Lampiran 7 PMA Tahun
1990
Pasal 3
Model NI
KANTOR DESA :
SATRIA JAYA
KECAMATAN :
TAMBUN UTARA
KABUPATEN : BEKASI
SURAT
KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/……/……/Kesra
Yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama
Lengkap dan alias :………………………………………………………………………………….
2. Jenis
Kelamin :………………………………………………………………………………….
3. Tempat
dan tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………
4. Warga
Negara :………………………………………………………………………………..
5. Agama
:……………………………………………………………………………….
6. Pekerjaan
:……………………………………………………………………………….
7. Tempat
tinggal :………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Bin/binti ……………………………………………………………….........................
9. Status
perkawinan
a. Jika
Pria,terangkan jejaka
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya :……………………………………………………………………………………
b. Jika
wanita,terangkan
Perawan atau janda :……………………………………………………………………………………
10. Nama
istri /suami terdahulu
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Tambun
Utara……………………………
Kepela Desa Satria Jaya
(………………………………………………)
Lampiran 8 PMA No.2
Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1)huruf a -
Model N2
KANTOR DESA :
SATRIA JAYA
KECAMATAN :
TAMBUN UTARA
KABUPATEN : BEKASI
SURAT
KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : 474.2/……/……/Kesra
Yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama
Lengkap dan alias :…………………………………………………………………..
2. Jenis
Kelamin :…………………………………………………………………..
3. Tempat
dan tanggal Lahir :……………………………………………………………………
4. Warga
Negara :……………………………………………………………………
5. Agama
:……………………………………………………………………
6. Pekerjaan
:……………………………………………………………………
7. Tempat
tinggal :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adalah benar
kandung dari pernikahan seorang pria :
1.
Nama Lengkap dan alias ;………………………………………………………………………
2.
Tempat dan tangga Lahir :………………………………………………………………..........
3.
Warga Negara :……………………………………………….........................
4.
Agama :…………………………………………………………..............
5.
Tempat tinggal :………………………………………………………………….....
Dengan seorang wanita ;
1.
Nama Lengkap dan alias :………………………………………………………................
2.
Tempat dan tanggal Lahir :………………………………………………………………………..
3.
Warga Negara :………………………………………………………………………..
4.
Agama :………………………………………………………………………..
5.
Pekerjaan :……………………………………………………………………….
6.
Tempat tinggal :……………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Tambun Utara…………………………..
Kepala Desa Satria Jaya
(…………………………………)
Lampiran 10 PMA No.2
Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1)huruf a -
Model N4
KANTOR DESA :
SATRIA JAYA
KECAMATAN :
TAMBUN UTARA
KABUPATEN : BEKASI
SURAT
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/……/……/Kesra
Yang bertanda
tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama
Lengkap dan alias :…………………………………………………………………..
2. Jenis
Kelamin :…………………………………………………………………..
3. Tempat
dan tanggal Lahir :……………………………………………………………
4. Warga
Negara :……………………………………………………………………
5. Agama
:……………………………………………………………………
6. Pekerjaan
:…………………………………………………………
7. Tempat
tinggal :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.
Nama Lengkap dan alias ;………………………………………………………………..
2.
Tempat dan tangga Lahir :………………………………………………………
3.
Warga Negara :……………………………………………….........................
4.
Agama :…………………………………………………………..............
5.
Pekerjaan :………………………………………………………………………
6.
Tempat tinggal :………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………..
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang
;
1.
Nama Lengkap dan alias :………………………………………………………................
2.
Tempat dan tanggal Lahir :………………………………………………………………………..
3.
Warga Negara :……………………………………………………………
4.
Agama :………………………………………………………….
5.
Pekerjaan :……………………………………………………………………….
6.
Tempat tinggal :…………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
Tambun Utara…………………………..
Kepala Desa Satria Jaya
(…………………………………)
